監査基準報告書505実務ガイダンス第１号
銀行等取引残高確認書及び証券取引残高確認書の様式に係る 実務ガイダンス
1 9 9 7 年 １ 月 1 6 日
改正 2 0 1 8 年 1 0 月 2 6 日
最終改正 2 0 2 2 年 1 0 月 1 3 日
日 本 公 認 会 計 士 協 会
監査・保証基準委員会
（実務ガイダンス：第７号）
項番号
Ⅰ 本実務ガイダンスの適用範囲 ............................................ １
１．適用範囲 ............................................................ １
Ⅱ 確認書の留意事項 ...................................................... ３
１．銀行等取引残高確認書 ................................................ ３
２．証券取引残高確認書 .................................................. ９
付録１ 銀行等取引残高確認書の様式例
付録２ 証券取引残高確認書の様式例
《Ⅰ 本実務ガイダンスの適用範囲》
《１．適用範囲》
１．本実務ガイダンスは、会員が銀行等取引及び証券取引の残高確認を行うに際して、確認状の様
式を定める際の参考に資するために作成されたものであり、様式例は、主として、現在、一般に
行われている銀行等取引・証券取引を対象としている。新たに金融商品が出現する等により様式
例に記載のない取引がある場合、確認項目の追加の必要性を検討することが適切である。
本実務ガイダンスは、一般に公正妥当と認められる監査の基準を構成するものではなく、会員
が遵守すべき基準等にも該当しない。また、2018 年 10 月 26 日時点の最新情報に基づいている。
２．本実務ガイダンスの利用に際し、関連する監査基準報告書は、主として以下のとおりである。
・ 監査基準報告書 505「確認」
なお、利用に際しては、本実務ガイダンスに記載されている監査基準報告書のみでなく、個々
の監査業務に関連する全ての監査基準報告書と併せて理解することが求められる（監査基準報告
書 200「財務諸表監査における総括的な目的」第 20 項参照）。
《Ⅱ 確認書の留意事項》
《１．銀行等取引残高確認書》
３．残高確認書の様式例に記載した銀行等取引の確認項目は、次のとおりである。なお、本実務ガ
イダンスにおいて示す様式は銀行への確認を前提にしているが、他の金融機関（信用金庫、信用
組合等）に確認する場合は、「貴行」を「貴金庫」、「貴信組」等適当な名称に、「預金」を「貯
金」に変更することに留意する。また、本店（本部）以外の営業店に対して確認する場合には、
宛名及び確認書の回答者名の箇所は、それぞれ当該営業店名とする。
(1) 預金等残高（外貨預金及び金取引等を含む。）（種類、金額、担保差入その他引出制限のあ
る預金等の種類及び金額）
(2) 特定金銭信託及び指定金外信託（ファンドトラスト）の信託元本残高（種類、契約番号、元
本残高、担保差入・引出制限の有無、直近信託決算日、同日の時価、デリバティブ取引残高が
含まれる場合の概要及び時価）
(3) 現先取引残高（銘柄、数量又は券面額、銀行からみた売買の別、約定日、受渡日、単価、金
額）
(4) 貸付金残高（外貨貸付を含む。）及び当座貸越残高（種類、金額、貸付年月日、返済期日、
貸付金利率、直近利払日、担保物件、当座貸越契約限度額及びその担保・保証の明細）
(5) 割引手形残高（枚数、金額、担保物件又は不渡手形等の内容）
(6) 取立依頼手形残高（輸出手形を含む。）（枚数、金額）
(7) 担保として預かっている手形残高（枚数、金額）
(8) 支払承諾見返勘定（支払保証残高（銀行が確認依頼会社の債務などについて保証している残
高の種類、保証極度額、保証残高、保証期間）、信用状未使用残高、その他）
(9) 銀行に差し入れられている保証及び担保
① 銀行から会社に対する債権等に関するもの（種類、保証人・物上保証人、被保証債権等、
保証残高、保証極度額、保証期間）
- 1 -
② 銀行から会社以外の第三者に対する債権等に関して会社が差し入れている保証及び担保
（種類、被保証債権等、保証残高、保証極度額、保証期間）
(10) 預り有価証券（種類、銘柄、数量、区分、摘要）
(11) 外国為替残高（買入外国為替（Ｌ／Ｃ付・無）、取立外国為替、その他）
(12) 貸付・借入有価証券残高（貸付・借入の別、銘柄、数量（又は券面額）、約定日、受渡日、
返還期日、消費貸借・使用貸借の別、品貸（借）料率、担保、担保金額、担保金利率）
(13) デリバティブ取引の契約額等
① 市場取引
ア．先物取引残高（取引市場、取扱商品、限月、銀行からみた売付・買付の別、約定日、約
定価格、建玉、契約額、確認基準日の時価）
イ．オプション取引残高（取引市場、取扱商品、限月、コール・プットの別、銀行からみた
売付・買付の別、権利行使価格、約定価格、建玉、契約額、確認基準日の時価）
② 市場取引以外の取引
ア．先渡取引残高（契約番号、種類、約定日、契約期間、通貨種類、銀行からみた売買の別、
想定元本、約定利率又は為替相場、確認基準日の時価）
イ．為替予約取引残高（契約番号、約定日、実行期日、銀行からみた売買の別、予約為替相
場、確認基準日の時価）
ウ．オプション取引残高（契約番号、種類、約定日、行使期限、通貨種類、コール・プット
の別、銀行からみた売買の別、契約額、権利行使価格、オプション料、オプション料の決
済日、確認基準日の時価）
エ．スワップ取引残高
(ｱ) 通貨スワップ（契約番号、種類、約定日、契約期間、直近利息受渡日、銀行の受取、
銀行の支払、確認基準日の時価）
(ｲ) 金利スワップ（契約番号、種類、約定日、契約期間、直近利息受渡日、（想定）元本、
銀行の受取、銀行の支払、確認基準日の時価）
オ．その他のデリバティブ取引残高（契約番号、種類、約定日、取引の概要、契約額・想定
元本、確認基準日の時価）
４．当座預金口座については、期末日前後の当座勘定照合表の写しの添付を依頼することが考えら
れる。
５．銀行に有価証券を保護預けしている場合には、証券取引残高確認書の「３．預り有価証券等」
に準じて確認を行う。
６．残高確認依頼状には、通常、確認依頼会社の記名及び届出印の押印をする。
７．特定金銭信託及び指定金外信託の確認項目は、契約番号別の元本残高及び直近信託決算日の時
価である。したがって、信託資産の詳細な運用状況及び資産状況については、別途証憑書類等を
入手して確かめることが重要である。証憑書類を直接的に入手するか間接的に入手するかは、監
査上の危険性を考慮して決定する。
８．銀行等取引の確認項目は多数であるため、Ｂ４、Ａ３、特殊サイズ又は複数枚によることにな
る。複数枚による場合又は銀行独自の様式が確認書に添付されている場合は、割印の押印又は別
- 2 -
紙の枚数の記載の依頼を「ご記入上の注意」に追加することが考えられる。また、複写式（うち、
１枚は銀行控）とすることも考えられる。
《２．証券取引残高確認書》
９．残高確認書の様式例に記載した証券取引の確認項目は、次のとおりである。なお、本店（本部）
以外の営業店に対して確認する場合には、宛名及び確認書の回答者名の箇所は、それぞれ当該営
業店名とする。
(1) 取引残高（顧客勘定元帳残高）（勘定名、金額、摘要）
(2) 現先取引残高（銘柄、ISIN コード又は証券コード、数量又は券面額、証券会社からみた売買
の別、約定日、受渡日、単価、金額）
(3) 預り有価証券等（種類、銘柄、ISIN コード又は証券コード、数量、区分、摘要）
(4) 投資信託・商品ファンド残高等（種類、金額、数量・口数、約定日、受渡日、備考、確認基
準日の時価）
(5) 貸付・借入有価証券残高（会社に対する貸付・借入の別、銘柄、ISIN コード又は証券コード、
数量（又は券面額）、約定日、受渡日、返還期日、消費貸借・使用貸借の別、品貸（借）料率、
担保、担保金額、担保金料率）
(6) 融資残高（種類、金額、金利、満期日、摘要）
(7) 信用取引・発行日取引建玉残高（信用取引・発行日取引の別、約定日、銘柄、ISIN コード又
は証券コード、証券会社からみた売買の別、数量、単価、金額、確認基準日の時価）
(8) デリバティブ取引の契約額等
① 市場取引
ア．先物取引残高（取引市場、取扱商品、限月、証券会社からみた売付・買付の別、約定日、
約定価格、建玉、契約額、確認基準日の時価）
イ．オプション取引残高（取引市場、取扱商品、限月、コール・プットの別、証券会社から
みた売付・買付の別、権利行使価格、約定価格、建玉、契約額、確認基準日の時価）
② 市場取引以外の取引
ア．先渡取引残高（契約番号、種類、約定日、契約期間、通貨種類、証券会社からみた売買
の別、想定元本、約定利率又は為替相場、確認基準日の時価）
イ．為替予約取引残高（契約番号、約定日、実行期日、証券会社からみた売買の別、予約為
替相場、確認基準日の時価）
ウ．オプション取引残高（契約番号、種類、約定日、行使期限、通貨種類、コール・プット
の別、証券会社からみた売買の別、契約額、権利行使価格、オプション料、オプション料
の決済日、確認基準日の時価）
エ．スワップ取引残高
(ｱ) 通貨スワップ（契約番号、種類、約定日、契約期間、直近利息受渡日、証券会社の受
取、証券会社の支払、確認基準日の時価）
(ｲ) 金利スワップ（契約番号、種類、約定日、契約期間、直近利息受渡日、（想定）元本、
証券会社の受取、証券会社の支払、確認基準日の時価）
- 3 -
オ．その他のデリバティブ取引残高（契約番号、種類、約定日、取引の概要、契約額・想定
元本、確認基準日の時価）
(9) 未決済約定（銘柄、ISIN コード又は証券コード、取引種類、証券会社の売買の別、約定日、
受渡日、数量、単価、金額、備考）
(10) 上記以外に特定金銭信託及び指定金外信託（ファンドトラスト）等の取引を行っている場合
には、銀行等取引残高確認書の確認項目を参照して追加することに留意する。
10．残高確認依頼状には、通常、確認依頼会社の記名及び届出印の押印をする。
11．証券取引の確認項目は多数であるため、Ｂ４、Ａ３、特殊サイズ又は複数枚によることになる。
複数枚による場合又は証券会社独自の様式が確認書に添付されている場合は、割印の押印又は別
紙の枚数の記載の依頼を「ご記入上の注意」に追加することが考えられる。また、複写式（うち、
１枚は証券会社控）とすることも考えられる。
以 上
・ 本実務ガイダンス（2022 年 10 月 13 日改正）は、次の公表物の公表に伴う修正を反映してい
る。
－ 監査基準報告書（序）「監査基準報告書及び関連する公表物の体系及び用語」（2022 年７月
21 日改正）
- 4 -
《付録１ 銀行等取引残高確認書の様式例》
銀行等取引残高確認書の様式例を示すと次のとおりである。
〒□□□－□□
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 御中
(住 所)
(会社名)
(届出名)
残高確認ご依頼の件
No．
年 月 日
印
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
今般、当社の会計監査に当たり、 監査法人は、 年 月 日現
在（確認基準日）における当社の貴行に対する取引残高等の確認を望んでおります。
つきましては、添付用紙にご記入ご証明の上、一通を同封の返信用封筒にて、直接、
監査法人宛に 年 月 日までにご返送くださいますよう、お願い申し上げます。
ご記入に当たっては、下記の「ご記入上の注意」をご参照ください。
また、残高証明に関する手数料等（消費税等（地方消費税）含む。）は依頼者であり
ます当社にご請求ください。
当座勘定照合表同封の要・不要
□必要（ 月 日から 月 日までの照合表を同封して下さい。）
□不要
敬 具
連絡先： 監査法人 担当者 電話 （ ）
ご記入上の注意
メールアドレス
① 添付の用紙の記入欄に手書きでご記入いただくか、別紙に記入の上、添付してく
ださい。別紙を添付される場合、次のいずれかにてお願いいたします。
・別紙添付により一括してご回答いただく場合
別紙にて一括回答いただく場合の記載枠に別紙枚数をご記入ください。
- 5 -
・項目によって手書き記入と別紙添付が混在する場合
項目ごとに、該当がない場合には「該当なし」に○印を、別紙を添付する場合
には「別紙参照」に○印をご記入ください。また、別紙を添付する場合、○印の
隣の枠に別紙の枚数をご記入いただくか、割印の押印をお願いいたします。
② 通貨の単位（日本円を含む。）を忘れずに記入してください。外貨建の取引残高
がある場合には、項目ごと、通貨の種類別に記入してください。
③ 貴営業店を窓口として、貴行本部にて記帳されている取引（他の代表者又は代理
人の名義による取引を含む。）等についても回答してください。
④ 「１．預金等残高」の種類の欄の「その他」の隣の括弧には、預金の種類を記入
してください。「９．当行に差し入れられている保証及び担保」の種類の欄には、
債務保証、債務保証予約、指導念書、担保、その他のうちから該当するものを記入
してください。
⑤ 貴行と当社（他の代表者又は代理人の名義による取引を含む。）との間において、
上記以外に、現在、当社に対して有する請求権、将来、当社の負担が生じる可能性
を有する契約等がある場合には、その内容について「14．その他」の箇所に記入し
てください。
⑥ 通貨スワップ、金利スワップ
利率欄の括弧内には、変動利率の指標名（ＬＩＢＯＲ、ＴＩＢＯＲ、短期プライ
ムレート等）を記入してください。
以 上
- 6 -
監査法人 御中
確 認 書
年 月 日
銀 行 名 印
役職名及び氏名
当行と との 年 月 日現在における取引残高、契約内容
等は、下記のとおりであることを証明いたします。
記
※別紙にて一括回答いただく場合、下枠内に別紙枚数をご記入ください。
この場合、以降の記載は不要です。
詳細は別紙をご参照ください。別紙が添付されていない項目は該当がございません。
別紙枚数： 枚
１．預金等残高(外貨預金及び金取引等を含む。)
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
金 額
種類
当座預金
普通預金
その他（ ）
その他（ ）
その他（ ）
上記のうち、担保差入その他引出制限のある預金等の種類 金額
２．特定金銭信託及び指定金外信託(ファンドトラスト)の信託元本残高
- 7 -
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
種類
契約番号 元本残高
直近信託決算日 同日の時価
担保差入、引出
制限の有無
有・無
有・無
上記の信託資産にデリバティブ取引残高が含まれる場合、その概要及び時価
３．現先取引残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
銘柄
数量又 は券面 額
当行の 売買の 別 売・買
売・買
受渡日
単 価
金額
約定日
スター ト
エンド
スター ト
エンド
スター ト
エンド
４．貸付金残高（外貨貸付を含む。）及び当座貸越残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
種類
金額
貸付
年月日
返済期日
貸付金
利率
直近
利払日
担保物件
%
当座貸越契約限度額及びその担保・保証の明細
- 8 -
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
５． 該当なし
別紙参照
６． 該当なし
別紙参照
７． 該当なし
別紙参照
枚
枚
枚
枚数
金額
担保物件又は不
渡手形等の内容
５．割引手形残高
６．取立依頼手形残高（輸出手形を含む。）
７．担保として預かっている手形残高
8．支払承諾見返勘定
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
(1) 支払保証残高(当行が会社の債務などについて保証している残高)
種 類
保証極度額
保証残高
保証期間
(2) 信用状未使用残高
(3) その他
９．当行に差し入れられている保証及び担保
① 当行から会社に対する債権等に関するもの
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
保証人・
被保証債権等
種類
物上保
（貸出債権・支払承諾見返勘定・デリバ
証人
ティブ等）
- 9 -
枚
保証
残高
保証極度額
（根保証・根
担保の場
保証
期間
種類
金額
実行
年月日
期間
合）
② 当行から会社以外の第三者に対する債権等に関して会社が差し入れている保証及び担保
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
種類
被保証債権等
（貸出債権・支払承諾見返勘定・デリバティ
種類
金額
ブ等）
実行
年月日
期間
保証
残高
保証極度額
（根保証・根担
保の場合）
保証
期間
枚
枚
10．預り有価証券等
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
種類
銘柄
数量
区分
摘要
11．外国為替残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
(1) 買入外国為替（L/C 付）
(2) 買入外国為替（L/C 無)
(3) 取立外国為替
(4) その他
12．貸付・借入有価証券残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
- 10 -
数量(又
品貸
貸付・借入の
約定
受渡
返還期
消費貸借・使用
担保金
担保金
銘柄
は券面
（借）料
担保
別
日
日
日
貸借の別
額
利率
額)
率
貸付・借入
貸付・借入
13．デリバティブ取引の契約額等
(1) 市場取引
消費貸借・使用
有・無
％
貸借
消費貸借・使用
有・無
％
貸借
① 先物取引残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
取引市場
取扱商品
限月
約定日
約定価格
契約額
当行の売付・
建玉
確認基準日の
買付の別
売付・買付
売付・買付
(枚数)
時価
② オプション取引残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
取引市場 取扱商品 限月
契約額
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ
当行の売付・買
権利行使価格(為
約定
建玉
確認基準
の別
付の別
替相場・利率等)
価格
(枚数)
日の時価
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ
売付・買付
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ
売付・買付
③ 上記①及び②にかかる受入証拠金残高（代用有価証券を含む。）
(2) 市場取引以外の取引
① 先渡取引(金利先渡取引・為替先渡取引)残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
契約№ 種類 約定日
通貨種類
想定元本
契約期間
当行の売買
約定利率又は
確認基準日
スタート
エンド
の別
売・買
為替相場
の時価
- 11 -
売・買
② 為替予約取引残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
契約№ 約定日
実行期
日
当行の買
当行の売
予約為替相
確認基準日の時
通貨
金額
通貨
金額
場
価
③ オプション取引残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
枚
契約
№
種類 約定日
行使
通貨
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ
当行売
契約額(想
権利行使価格(為
ｵﾌﾟｼ
ｵﾌﾟｼｮﾝ料
確認基準
期限
種類
の別
買の別
定元本)
替相場・利率等)
ｮﾝ料
の決済日
日の時価
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ 売・買
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ 売・買
（注）キャップ、フロアー、カラー、スワップション等の取引を含みます。
④ スワップ取引残高
ア 通貨スワップ
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
契約№ 種類 約定日
契約期間
直近利
息受渡
当行の受取
当行の支払
スタート エンド
日
元本
適用利率
元本
適用利率
通貨
金額
通貨
金額
固・変 %
通貨
固・変 %
（ ）
金額
（ ）
固・変 %
通貨
固・変 %
（ ）
金額
（ ）
イ 金利スワップ
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
確認基準日
の時価
枚
確認基準日
契約
№
種類 約定日
契約期間
スタート
エンド
直近利
息受渡
日
当行の受取
当行の支払
(想定)元
本
通貨
利率
通貨
利率
の時価
- 12 -
固・変
固・変
%
%
（ ）
（ ）
固・変
固・変
%
%
（ ）
（ ）
⑤ その他のデリバティブ取引残高(上記①～④に類似する取引又は複合取引)
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
契約№
種類
約定日
取引の概要
契約額・想定元本 確認基準日の時価
⑥ 上記①から⑤にかかる受入証拠金残高（代用有価証券を含む。）
14．その他（上記１～13 以外の直接債務・偶発債務等に関する事項）
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
- 13 -
《付録２ 証券取引残高確認書の様式例》
証券取引残高確認書の様式例を示すと次のとおりである。
〒□□□－□□
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 御中
年 月 日
NO．
(住 所)
(会社名)
(届出名)
印
残高確認ご依頼の件
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
今般、当社の会計監査に当たり、 監査法人は、 年 月 日現
在（確認基準日）における当社の貴社に対する取引残高等の確認を望んでおります。
つきましては、添付用紙に関しご記入ご証明の上、一通を同封の返信用封筒にて、直
接、監査法人宛に 年 月 日までにご返送くださいますよう、お願い申し上げ
ます。ご記入に当たっては、下記の「ご記入上の注意」をご参照ください。
また、残高証明に関する手数料等（消費税等（地方消費税）含む。）は依頼者であり
ます当社にご請求ください。
敬 具
連絡先： 監査法人 担当者 電話 （ ）
ご記入上の注意
メールアドレス
① 添付の用紙の記入欄に手書きでご記入いただくか、別紙に記入の上、添付してく
ださい。別紙を添付される場合、次のいずれかにてお願いいたします。
・別紙添付により一括してご回答いただく場合
別紙にて一括回答いただく場合の記載枠に別紙枚数をご記入ください。
・項目によって手書き記入と別紙添付が混在する場合
項目ごとに、該当がない場合には「該当なし」に○印を、別紙を添付する場合
には「別紙参照」に○印をご記入ください。また、別紙を添付する場合、○印の
隣の枠に別紙の枚数をご記入いただくか、割印の押印をお願いいたします。
- 14 -
② 通貨の単位（日本円を含む。）を忘れずに記入してください。外貨建の取引残高
がある場合には、項目ごと、通貨の種類別に記入してください。
③ 貴営業店を窓口として、貴社本部にて記帳されている取引（他の代表者又は代理
人の名義による取引を含む。）等についても回答してください。
④ 確認書の約定日ベースでの作成
当面の間、約定日ベースでの作成は任意といたします。
⑤ ISIN コード又は証券コードの記載
当面の間、ISIN コード又は証券コードの記載は任意といたします。ただし、貴社
において把握できているものについては記入してください。
⑥ 預り有価証券等
区分欄には、①保護、②信用取引代用、③発行日取引代用、④債券先物取引代用、
⑤株式先物取引代用、⑥オプション取引代用、⑦その他、の区分を記入してくださ
い。
⑦ 通貨スワップ、金利スワップ
利率欄の括弧内には、固定・変動の別と、変動の場合には変動利率の指標名（ＬＩ
ＢＯＲ、ＴＩＢＯＲ、短期プライムレート等）を記入してください。
⑧ 貴社と当社（他の代表者又は代理人の名義による取引を含む。）との間において、
上記以外に、現在、当社に対して有する請求権、将来、当社の負担が生じる可能性
を有する契約等がある場合には、その内容について「10．その他」の箇所に記入し
てください。
以 上
- 15 -
監査法人 御中
確 認 書
年 月 日
証券会社 印
役職名及び氏名
当社と との 年 月 日現在における取引残高、契約内
容等は、下記のとおりであることを証明いたします。
記
※別紙にて一括回答いただく場合、下枠内に別紙枚数をご記入ください。
この場合、以降の記載は不要です。
詳細は別紙をご参照ください。別紙が添付されていない項目は該当がございません。
別紙枚数： 枚
１．取引残高（顧客勘定元帳残高）
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
勘
定
名
金額
摘要
立
替
金
預
り
金
そ
の
他
２．現先取引残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
- 16 -
ISIN コ
ード
又は
銘柄
数量又
当社の
は券面
売買の
約定日
スター
受渡日
単価
金額
スタ
エン
スター
エンド
エンド
ト
ート
ド
ト
証券コ
額
別
ード
売・買
売・買
３．預り有価証券等
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
ISIN コー
種類
銘柄
ド又は
数量
区分
摘要
証券コード
４．投資信託・商品ファンド等残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
種類
金額 数量・口数
該当なし
別紙参照
約定
受渡
日
日
枚
備考
確認基準日の時価
５．貸付・借入有価証券残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
貸付・借入
の別
ISIN コー
数量(又
銘柄
ド又は
は券面
証券コ
額)
約定
受渡
返還
消費貸借・使用
日
日
期日
貸借の別
品貸
（借）
担保
料率
担保
担保金
金額
利率
- 17 -
ード
貸付・借入
貸付・借入
６．融資残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
消費貸借・使用
貸借
消費貸借・使用
貸借
該当なし
別紙参照
有・
無
有・
無
％
％
枚
種類
金額
金利
満期日
摘要
７．信用取引・発行日取引建玉残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
ISIN コー
信用取引・発行
約定
ド又は
当社の売
日取引の別
日
証券コー
買の別
銘柄
数量
単価
金額
確認基準日の
時価
信用・発行日
信用・発行日
ド
売・買
売・買
上記にかかる受入証拠金残高（代用有価証券を含む。）
８．デリバティブ取引の契約額等
(1) 市場取引
① 先物取引残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
取引市場
取扱商品
限月
約定日
約定価格
契約額
当社の売付・
建玉
確認基準日の
(枚数)
時価
買付の別
売付・買付
- 18 -
売付・買付
② オプション取引残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
取引市場 取扱商品 限月
契約額
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ
当社の売
権利行使価格
約定
建玉
確認基準
の別
付・買付の別
(為替相場・利率等)
価格
(枚数)
日の時価
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ 売付・買付
円
円
円
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ 売付・買付
③ 上記①及び②にかかる受入証拠金残高（代用有価証券を含む。）
(2) 市場取引以外の取引
① 先渡取引(金利先渡取引・為替先渡取引)残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
契約№ 種類 約定日
通貨種類
想定元本
契約期間
当社の売買
約定利率又は
確認基準日
スタート
エンド
の別
売・買
売・買
為替相場
の時価
② 為替予約取引残高
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
契約№ 約定日
実行期
日
当社の買
当社の売
予約為替相
確認基準日の時
通貨
金額
通貨
金額
場
価
③ オプション取引残高
- 19 -
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
契約
№
種類 約定日
行使
通貨
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ
当社売
契約額(想
権利行使価格(為
ｵﾌﾟｼ
ｵﾌﾟｼｮﾝ料
確認基準
期限
種類
の別
買の別
定元本)
替相場・利率等)
ｮﾝ料
の決済日
日の時価
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ 売・買
ｺｰﾙ・ﾌﾟｯﾄ 売・買
（注）キャップ、フロアー、カラー、スワップション等の取引を含みます。
④ スワップ取引残高
ア 通貨スワップ
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
契約№ 種類 約定日
契約期間
該当なし
別紙参照
直近利
息受渡
枚
当社の受取
当社の支払
確認基準
日の時価
スタート エンド
日
元本
適用
元本
適用
通貨
金額
通貨
金額
固・変 %
通貨
固・変 %
（ ）
金額
（ ）
固・変 %
通貨
固・変 %
（ ）
金額
（ ）
イ 金利スワップ
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
契約
№
種類
約定日
スタート
エンド
契約期間
直近利
息受渡
日
当社の受取
当社の支払
(想定)元
確認基準
本
通貨
利率
通貨
利率
日の時価
固・変
固・変
%
%
（ ）
（ ）
固・変
固・変
%
%
（ ）
（ ）
- 20 -
⑤ その他のデリバティブ取引残高(上記①～④に類似する取引又は複合取引)
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
契約№
種類
約定日
取引の概要
契約額・想定元本 確認基準日の時価
⑥ 上記①から⑤にかかる受入証拠金残高（代用有価証券を含む。）
９．未決済約定
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
基準日以降の受渡となる取引
銘柄
ISIN コー
ド又は
証券コー
ド
取引種類
（貴社
約定
受渡
の）
日
日
数量
単価
金額 備考
委託・自己 （売・買）
委託・自己 （売・買）
10．その他（上記１～９までに該当しない取引残高及びその内容）
該当欄に○印（及び別紙枚数）記入
該当なし
別紙参照
枚
以 上
- 21 -