パターン１
貯金等残高証明請求書
兼 振替国債記載事項証明請求書 兼 国債等募集申込み代金預り高証明請求書 兼 投資信託残高証明請求書
公認会計士・監査法人 貯金事務センター宛て郵送請求専用
※太枠からはみ出さないようにボールペンではっきりとご記入ください。 ※ 枠欄は、該当の項目にレ印をつけてください。 ※発行した残高証明書は次の住所に送付させていただきます。
おところ
公 認 会 計 士 ・ 監 査 法 人 の ご 連 絡 先 日中ご連絡先
おなまえ
フリガナ
電話番号
郵便番号（ ー ）
携帯 会社 自宅
ー ー
様
▼次のとおり、貯金等の残高証明書を請求します。 ※独立行政法人郵便貯金簡易生命保険管理・郵便局ネットワーク支援機構が管理している郵便貯金については、同機構に請求します。 ▼また、上記の公認会計士・監査法人の連絡先あてに残高証明書を送付することに同意します。
郵便番号（ ー ）
名
義
人
おところ
おなまえ
証明年月日
年 月 日
お 届 け 印
様
※残高証明書発行手数料を引 き落とす口座のお届け印を 押印してください。
評価額表示 ※投信の場合は、 ご選択ください。
対象口座
※証 明 対 象 口 座 で「担保定額定 期貯金」をご利 用 い た だ い て い る 場 合 は、 当 該 貯 金 の 残 高 証 明 書 も 発 行いたします。
残 高 証 明 書 を 発 行 す る 取 引
右記の価額に基づき計算した時価評価額の表示を希望します。
基準価額
解約価額
貯金等の種類
記号番号
備 考
記 号
記 号
記 号
記 号
！
！
！
！
番 号
番 号
番 号
番 号
証明書枚数
（ ）通
手数料は、証明書1通につき、1,100円となります。 以下の引落口座の預金からいただきます。
手数料
記 号
！
番 号
！
通帳に記載のある方のみご記入ください。
残高証明書 発行料金 引落口座 ※名義人の「おと ころ」、「おなま え」と同一の場 合 は 同 上とご 記入ください。
記号番号
おところ
おなまえ
！
通帳に記載のある方のみご記入ください。
郵便番号（ ー ）
円
＜JWS 入力区分＞ 科目 貯金（新勘定） 貯金（旧勘定）※ 国債 投信
料金区分 2 3 11 12
※新旧勘定混在している場合は料金区分 「3」を入力
様
※本請求書は、郵送での請求のみ使用可能です。（窓口での請求には使用できません。） ※残高証明書は証明年月日の預入残高であり、利子は含まれません。 ※複数の口座を記入される場合は、「おところ」「おなまえ」が同一の口座に限ります。 ※証明書枚数の記入がない場合は、１通を請求されたものとして手続いたします。 ※証明年月日が異なる場合は、証明日ごとに証明書を発行し、別に手数料をいただきます。 ※手数料に変更がある場合、ゆうちょ銀行受付日を基準に手数料をいただきます。 ※国債の記号番号が異なる場合は、記号番号ごとに証明書を発行し、別に手数料をいただきます。 ※国債の記載事項証明日は、営業日（土・日・休日等を除く日）をご指定ください。 ※投資信託の証明書も請求される場合は、投資信託決済口座（通常貯金）の「貯金等の種類」欄に「貯金・投信」とご記入ください。
＜貯金事務センター使用欄＞
備 考 欄
検
査
印 鑑 照 合
受
付
ゆうちょ銀行 貯金残高証明請求書 １枚目 1/2
210×297 175線 網15% MAC-NZ2109-060_1P_1 M
（NZ1411-010流用）2021.9.27 改初校TN
■COL−K
パターン２
振替口座残高証明請求書 ※太枠からはみ出さないようにボールペンではっきりとご記入ください。 ※発行した残高証明書は次の住所に送付させていただきます。
公認会計士・監査法人 貯金事務センター宛て郵送請求専用
おところ
公 認 会 計 士 ・ 監 査 法 人 の ご 連 絡 先 日中ご連絡先
おなまえ
フリガナ
電話番号
郵便番号（ ー ）
携帯 会社 自宅
ー ー
様
▼次のとおり、残高証明書を請求します。 ▼また、上記の公認会計士・監査法人の連絡先あてに残高証明書を送付することに同意します。
郵便番号（ ー ）
おところ
加
入
者
おなまえ
証明年月日
年 月 日
お 届 け 印
様
※残高証明書発行手数料を引 き落とす口座のお届け印を 押印してください。
残 高 証 明 書 を 発 行 す る 取 引
対象口座
（振替口座）
※「0」から始まる 口 座 番 号 をご 記入ください。
記号番号
備 考
記 号
記 号
記 号
記 号
ＣＤ
ＣＤ
ＣＤ
ＣＤ
番 号
番 号
番 号
番 号
証明書枚数
（ ）通
手数料は、証明書1通につき、1,100円となります。 以下の引落口座の預金からいただきます。
手数料
円
記 号
ＣＤ
番 号
残高証明書 発行料金 引落口座 ※加入者の「おと ころ」、「おなま え」と同一の場 合 は 同 上とご 記入ください。
記号番号
おところ
おなまえ
郵便番号（ ー ）
※本請求書は、郵送での請求のみ使用可能です。（窓口での請求には使用できません。） ※複数の口座を記入される場合は、「おところ」「おなまえ」が同一の口座に限ります。 ※証明書枚数の記入がない場合は、１通を請求されたものとして手続いたします。 ※証明年月日が異なる場合は、証明日ごとに証明書を発行し、別に手数料をいただきます。 ※手数料に変更がある場合、ゆうちょ銀行受付日を基準に手数料をいただきます。
＜貯金事務センター使用欄＞
備 考 欄
様
検
査
印 鑑 照 合
受
付
ゆうちょ銀行 貯金残高証明請求書 １枚目 1/2
210×297 175線 網15% MAC-NZ2109-060_1P_2 M
（NZ1411-010流用）2021.9.27 改初校TN
■COL−K
残高証明書発行請求に関する担当貯金事務センター送付先一覧
口座記号の上２桁目及び３桁目の数字
口座記号の 上１桁目が １～９の口座
口座記号の 上１桁目が ０の口座
００、０１、１３
０１、０３
０２～１０、１４
０２、０４
１１、１２
０５、０６
２０～２４
０８
３１～３３
０７
４０～４７
０９～１１
担当貯金事務センター
株式会社ゆうちょ銀行 東京貯金事務センター 〒330-9794
株式会社ゆうちょ銀行 横浜貯金事務センター 〒224-8794
株式会社ゆうちょ銀行 長野貯金事務センター 〒380-8794
株式会社ゆうちょ銀行 名古屋貯金事務センター 〒469-8794
株式会社ゆうちょ銀行 金沢貯金事務センター 〒920-8794
株式会社ゆうちょ銀行 大阪貯金事務センター 〒539-8794
口座記号の上２桁目及び３桁目の数字
口座記号の 上１桁目が １～９の口座
口座記号の 上１桁目が ０の口座
５１～５５
１２～１５
６１～６４
１６
担当貯金事務センター
株式会社ゆうちょ銀行 広島貯金事務センター 〒730-8794
株式会社ゆうちょ銀行 徳島貯金事務センター 〒770-8794
７０
―
株式会社ゆうちょ銀行 沖縄エリア本部 貯金事務管理部 〒900-8794
７１～７９
１７～２０
８１～８６
２１～２５
９０～９９
２６～２８
株式会社ゆうちょ銀行 福岡貯金事務センター 〒812-8794
株式会社ゆうちょ銀行 仙台貯金事務センター 〒980-8794
株式会社ゆうちょ銀行 小樽貯金事務センター 〒047-8794
※ 「口座記号の上２桁目及び３桁目の数字」とは、貯金通帳、貯金証書等の「記号」５桁の２桁目及び３桁目の数字のことです。
例：通常貯金の場合 「１０１２０ － ８７６５４３２１」 ⇒ この場合、「０１」になります。
※ 担当貯金事務センターの異なる複数の口座がある場合は、残高証明書発行手数料を引き落とす口座の担当貯金事務センターに送付をお願いいたします。