！
記 号
番 号
通帳に記載のある方のみご記入ください。
！
！
記 号
！
記 号
！
記 号
！
記 号
番 号
番 号
番 号
番 号
貯金等残高証明請求書
公認会計士・監査法人貯金事務センター宛て郵送請求専用
備
考
欄
残
高
証
明
書
を
発
行
す
る
取
引
名
義
人
受
 
付
＜JWS 入力区分＞
貯金（新勘定）
 
貯金（旧勘定）
※
国債
投信
※新旧勘定混在している場合は料金区分
 「3」を入力
2
3
11
12
科目 料金区分
印
鑑
照
合
検
 
査
おなまえ
貯金等の種類
記号番号
おところ
おなまえ
記号番号
備     考
証明書枚数
おところ
様
様
郵便番号（     ー       ）
証明年月日
      年     月     日
＜貯金事務センター使用欄＞
（         ）通
通帳に記載のある方のみご記入ください。
※投信の場合は、
 ご選択ください。
評価額表示
右記の価額に基づき計算した時価評価額の表示を希望します。
基準価額 解約価額
！
おなまえ
おところ
様
公認会計士
・
監査法人
の
ご
連絡先
日中ご連絡先
電話番号
フリガナ
郵便番号（     ー       ）
お
届
け
印
※残高証明書発行手数料を引
き落とす口座のお届け印を
押印してください。
        ー       ー
携帯
会社 自宅
▼
次のとおり、貯金等の残高証明書を請求します。
※独立行政法人郵便貯金簡易生命保険管理・郵便局ネットワーク支援機構が管理している郵便貯金については、同機構に請求します。
▼また、上記の公認会計士・監査法人の連絡先あてに残高証明書を送付することに同意します。
兼振替国債記載事項証明請求書
兼国債等募集申込み代金預り高証明請求書
兼投資信託残高証明請求書
※太枠からはみ出さないようにボールペンではっきりとご記入ください。 ※ 枠欄は、該当の項目にレ印をつけてください。
※発行した残高証明書は次の住所に送付させていただきます。
※本請求書は、郵送での請求のみ使用可能です。（窓口での請求には使用できません。）
※残高証明書は証明年月日の預入残高であり、利子は含まれません。
※複数の口座を記入される場合は、「おところ」「おなまえ」が同一の口座に限ります。
※証明書枚数の記入がない場合は、１通を請求されたものとして手続いたします。
※証明年月日が異なる場合は、証明日ごとに証明書を発行し、別に手数料をいただきます。
※手数料に変更がある場合、ゆうちょ銀行受付日を基準に手数料をいただきます。
※国債の記号番号が異なる場合は、記号番号ごとに証明書を発行し、別に手数料をいただきます。
※国債の記載事項証明日は、営業日（土・日・休日等を除く日）をご指定ください。
※投資信託の証明書も請求される場合は、投資信託決済口座（通常貯金）の「貯金等の種類」欄に「貯金・投信」とご記入ください。
手数料
円
残高証明書
発行料金
引落口座
※名義人の「おと
ころ」、「おなま
え」と同一の場
合は同上とご
記入ください。
郵便番号（     ー       ）
対象口座
※証明対象 口 座
で「担保定額定
期貯金」をご利
用いただ い て
い る 場 合 は、
当該貯金 の 残
高証明書 も 発
行いたします。
手数料は、証明書1通につき、1,100円となります。
以下の引落口座の預金からいただきます。
ゆうちょ銀行 貯金残高証明請求書 １枚目 1/2
210×297175線 網15% MAC-NZ2109-0601P1M
（NZ1411-010流用）2021.9.27 改初校TN
■COL−K
パターン１
記 号
番 号
記 号 ＣＤ
記 号
記 号
記 号
番 号
番 号
番 号
番 号
様
振替口座残高証明請求書
公認会計士・監査法人貯金事務センター宛て郵送請求専用
備
考
欄
残
高
証
明
書
を
発
行
す
る
取
引
加
入
者
受
 
付
印
鑑
照
合
検
 
査
おなまえ
記号番号
おところ
おなまえ
記号番号
備     考
証明書枚数
おところ
郵便番号（     ー       ）
証明年月日
＜貯金事務センター使用欄＞
（         ）通
※本請求書は、郵送での請求のみ使用可能です。（窓口での請求には使用できません。）
※複数の口座を記入される場合は、「おところ」「おなまえ」が同一の口座に限ります。
※証明書枚数の記入がない場合は、１通を請求されたものとして手続いたします。
※証明年月日が異なる場合は、証明日ごとに証明書を発行し、別に手数料をいただきます。
※手数料に変更がある場合、ゆうちょ銀行受付日を基準に手数料をいただきます。
手数料
円
残高証明書
発行料金
引落口座
※加入者の「おと
ころ」、「おなま
え」と同一の場
合は同上とご
記入ください。
対象口座
（振替口座）
※「0」から始まる
口座番号 をご
記入ください。
郵便番号（     ー       ）
お
届
け
印
※残高証明書発行手数料を引
き落とす口座のお届け印を
押印してください。
様
ＣＤ
ＣＤ
ＣＤ
ＣＤ
      年     月     日
おなまえ
様
公認会計士
・
監査法人
の
ご
連絡先
日中ご連絡先
電話番号
郵便番号（     ー       ）
        ー       ー
携帯
会社 自宅
※太枠からはみ出さないようにボールペンではっきりとご記入ください。
※発行した残高証明書は次の住所に送付させていただきます。
おところ
フリガナ
▼次のとおり、残高証明書を請求します。
▼また、上記の公認会計士・監査法人の連絡先あてに残高証明書を送付することに同意します。
手数料は、証明書1通につき、1,100円となります。
以下の引落口座の預金からいただきます。
ゆうちょ銀行 貯金残高証明請求書 １枚目 1/2
210×297175線 網15% MAC-NZ2109-0601P2M
（NZ1411-010流用）2021.9.27 改初校TN
■COL−K
パターン２
口座記号の
上１桁目が
１～９の口座
口座記号の
上１桁目が
０の口座
口座記号の
上１桁目が
１～９の口座
口座記号の
上１桁目が
０の口座
００、０１、１３ ０１、０３
株式会社ゆうちょ銀行
東京貯金事務センター
〒330-9794
５１～５５ １２～１５
株式会社ゆうちょ銀行
広島貯金事務センター
〒730-8794
０２～１０、１４ ０２、０４
株式会社ゆうちょ銀行
横浜貯金事務センター
〒224-8794
６１～６４ １６
株式会社ゆうちょ銀行
徳島貯金事務センター
〒770-8794
１１、１２ ０５、０６
株式会社ゆうちょ銀行
長野貯金事務センター
〒380-8794
７０ ―
株式会社ゆうちょ銀行
沖縄エリア本部　貯金事務管理部
〒900-8794
２０～２４ ０８
株式会社ゆうちょ銀行
名古屋貯金事務センター
〒469-8794
７１～７９ １７～２０
株式会社ゆうちょ銀行
福岡貯金事務センター
〒812-8794
３１～３３ ０７
株式会社ゆうちょ銀行
金沢貯金事務センター
〒920-8794
８１～８６ ２１～２５
株式会社ゆうちょ銀行
仙台貯金事務センター
〒980-8794
４０～４７ ０９～１１
株式会社ゆうちょ銀行
大阪貯金事務センター
〒539-8794
９０～９９ ２６～２８
株式会社ゆうちょ銀行
小樽貯金事務センター
〒047-8794
担当貯金事務センター
口座記号の上２桁目及び３桁目の数字
残高証明書発行請求に関する担当貯金事務センター送付先一覧
担当貯金事務センター
口座記号の上２桁目及び３桁目の数字
※ 「口座記号の上２桁目及び３桁目の数字」とは、貯金通帳、貯金証書等の「記号」５桁の２桁目及び３桁目の数字のことです。
例：通常貯金の場合 「１０１２０ － ８７６５４３２１」 ⇒ この場合、「０１」になります。
※ 担当貯金事務センターの異なる複数の口座がある場合は、残高証明書発行手数料を引き落とす口座の担当貯金事務センターに送付をお願いいたします。